| S.02.01 | Pas brzuszny | - Specjalista chorób wewnętrznych
- Chirurg dziecięcy
- Chirurg
- Chirurg onkologiczny
- Felczer
- Fizjoterapeuta
- Fizjoterapeuta SPEC
- Geriatra
- Lekarz Medycyny Rodzinnej
- Neurochirurg
- Ortopeda
- Lekarz Medycyny Paliatywnej
- Pediatra
- Pielęgniarka lub położna
- Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej
- Lekarz Rehabilitacji
- Reumatolog
| 100 zł | 30% | przepuklina powłok jamy brzusznej przy braku przeciwwskazań do stosowania pasa brzusznego | Raz na rok |
| S.03.01 | Poduszka przeciwodleżynowa pneumatyczna; z wyłączeniem toaletowej poduszki przeciwodleżynowej | 400 zł za sztukę poduszka jednokomorowa lub 500 zł za sztukę poduszka wielokomorowa lub zmiennociśnieniowa | 30% | paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego użytkowania poduszki przeciwodleżynowej | Raz na 2 lata |
| S.04.01 | Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy z pompą; z wyłączeniem materacy piankowych | 250 zł za sztukę materac o konstrukcji bąbelkowej lub 400 zł za sztukę materac o konstrukcji urologowej | 30% | paraplegia, tetraplegia, inne trwałe choroby wymagające stałego przebywania w łóżku | Raz na 3 lata |
| S.05.01 | Kula łokciowa ze stopniową regulacją | - Specjalista chorób wewnętrznych
- Chirurg dziecięcy
- Chirurg
- Chirurg onkologiczny
- Fizjoterapeuta
- Fizjoterapeuta SPEC
- Geriatra
- Lekarz Medycyny Rodzinnej
- Neurochirurg
- Ortopeda
- Lekarz Medycyny Paliatywnej
- Pediatra
- Pielęgniarka lub położna
- Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej
- Lekarz Rehabilitacji
- Reumatolog
| 30 zł | 30% | trwała dysfunkcja chodu | Raz na 3 lata |
| S.06.01 | Trójnóg albo czwórnóg | 75 zł | 30% | trwała dysfunkcja chodu | Raz na 3 lata |
| S.07.01 | Balkonik albo podpórka ułatwiająca chodzenie | - 150 zł w przypadku chodzika albo podpórki bez kółek lub z 2 kółkami
- 350 zł w przypadku chodzika albo podpórki z 3 lub 4 kołami wyposażonych w hamulec350 zł w przypadku chodzika albo podpórki z 3 lub 4 kołami wyposażonych w hamulec
| 30% | trwała dysfunkcja chodu | Raz na 5 lat |
| S.10.01 | Pionizator | - Chirurg dziecięcy
- Fizjoterapeuta SPEC
- Neurolog
- Neurolog DZI
- Ortopeda
- Lekarz Rehabilitacji
| 3000 zł | 0% | schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.11.01 | Raz na 5 lat |
| S.12.01 | Wózek inwalidzki standardowy dla dorosłych | - Specjalista chorób wewnętrznych
- Chirurg
- Chirurg onkologiczny
- Fizjoterapeuta SPEC
- Geriatra
- Lekarz Medycyny Rodzinnej
- Neurolog
- Neurochirurg
- Ortopeda
- Lekarz Medycyny Paliatywnej
- Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej
- Lekarz Rehabilitacji
- Reumatolog
| 650 zł | 0% | trwała dysfunkcja ograniczająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.13.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01 | Raz na 5 lat |
| S.13.01 | Wózek inwalidzki ze stopów lekkich, z systemem szybkiego montażu i demontażu kół, składany, dla dorosłych | 1700 zł | 0% | trwała dysfunkcja uniemożliwiająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01 | Raz na 5 lat |
| S.15.01 | Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 16 kg, koła napędowe z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy w balansie na dwóch tylnych kołach | - Chirurg dziecięcy
- Chirurg onkologiczny
- Fizjoterapeuta SPEC
- Geriatra
- Neurolog
- Neurochirurg
- Ortopeda
- Lekarz Rehabilitacji
- Reumatolog
| - 4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg
- 2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 16 kg
| 0% | dorośli z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie, z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01 | Raz na 4 lata |
| S.16.01 | Wózek inwalidzki specjalny o napędzie ręcznym jednostronnym dla dorosłych | - Fizjoterapeuta SPEC
- Neurolog
- Neurochirurg
- Onkolog
- Ortopeda
- Lekarz Rehabilitacji
- Reumatolog
| 3000 zł | 0% | dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie, z zachowaniem jednostronnej sprawności kończyny górnej umożliwiającej samodzielny napęd wózka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01 | Raz na 4 lata |
| S.17.01 | Wózek inwalidzki stabilizujący dla dorosłych | 2000 zł | 0% | dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego; ograniczona zdolność do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej, wymagająca stabilizacji głowy lub pleców; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.18.01, lub S.19.01 | Raz na 4 lata |
| S.18.01 | Wózek inwalidzki spacerowy bierny dla dorosłych | 4000 zł | 0% | dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała co najmniej w pozycji półleżącej i siedzącej oraz wymagające systemu podparcia wynikającego z indywidualnych dysfunkcji; brak zdolności do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.19.01 | Raz na 4 lata |
| S.19.01 | Wózek inwalidzki elektryczny dla dorosłych | 5000 zł | 0% | dysfunkcje narządu ruchu wykluczające chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01 | Raz na 4 lata |
| S.22.01 | Wózek inwalidzki elektryczny dla dzieci | - Fizjoterapeuta SPEC
- Neurolog
- Neurolog DZI
- Neurochirurg
- Onkolog
- Ortopeda
- Lekarz Rehabilitacji
- Reumatolog
| 5000 zł | 0% | dzieci od rozpoczęcia 3. roku życia z dysfunkcjami narządu ruchu wykluczającymi chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.21.01 | Raz na 3 lata |
